قائد الفريق - مطالبات الفواتير المباشرة

الغرض الوظيفي:
قيادة فريق معالجة المطالبات. ضمان المعالجة السلسة والفعالة للمطالبات، وتعظيم السداد، والحفاظ على الامتثال للوائح والسياسات.

المهام الأساسية

إدارة الفريق: قائد الفريق مسؤول عن الإشراف وإدارة فريق من معالجي المطالبات الذين يتعاملون مع مطالبات الفواتير المباشرة. يتضمن TL توفير التوجيه والتوجيه والدعم لأعضاء الفريق ومراقبة أدائهم والتأكد من أن الفريق يحقق أهدافه وغاياته.
معالجة المطالبات: يشارك قائد الفريق في معالجة مطالبات الفواتير المباشرة. ويجوز لهم مراجعة المطالبات المعقدة أو ذات القيمة العالية، واتخاذ القرار بشأن تسويات المطالبات، وحل أي مشكلات أو نزاعات تنشأ أثناء عملية المطالبات. يضمن TL معالجة المطالبات بدقة وكفاءة وبما يتوافق مع سياسات الشركة ولوائح التأمين.
التدريب والتطوير: قائد الفريق مسؤول عن تدريب أعضاء الفريق الجدد وتوفير فرص التدريب والتطوير المستمر للموظفين الحاليين. يضمن TLs أن أعضاء الفريق مجهزون بالمعرفة والمهارات اللازمة للتعامل مع مطالبات الفواتير المباشرة بفعالية. قد يشمل ذلك تنظيم جلسات تدريبية، وإعداد المواد التدريبية، وتقديم التعليقات وتدريب أعضاء الفريق.
مراقبة الأداء: قائد الفريق مسؤول عن تتبع ومراقبة أداء فريق مطالبات الفواتير المباشرة، من خلال تقييم الأداء المنتظم، وتقديم الملاحظات لأعضاء الفريق حول أدائهم الفردي. تحديد مجالات التحسين وتنفيذ الأدوات لتعزيز إنتاجية الفريق ودقته.
تحسين العملية: يعد التحسين المستمر للعملية أمرًا ضروريًا في عملية المطالبات. يحدد TL الفرص المتاحة لتبسيط العمليات وتعزيز الكفاءة وتقليل الأخطاء أو التأخير في معالجة المطالبات. ينسق قائدو الفريق مع الإدارات وأصحاب المصلحة الآخرين لتنفيذ التحسينات.
إعداد التقارير والتحليل: يقوم قائد الفريق بإعداد التقارير وتحليل البيانات المتعلقة بأداء الفريق واتجاهات المطالبات. يوفر TLs تحديثات منتظمة لمديرهم المباشر، مع تسليط الضوء على مجالات الاهتمام أو فرص التحسين، واستخدام تحليل البيانات لتحديد الأنماط، واتخاذ قرارات مستنيرة، وتنفيذ طرق لتحسين عمليات معالجة المطالبات.
الامتثال وضمان الجودة: تعمل شركات التأمين بموجب إرشادات تنظيمية صارمة، ويعد الالتزام بهذه اللوائح أمرًا بالغ الأهمية. يضمن قائد الفريق أن فريق مطالبات الفوترة المباشرة يلتزم بجميع القوانين واللوائح ومعايير الصناعة المعمول بها. وقد يقومون بإجراء عمليات تدقيق لضمان الجودة، وإجراء مراجعات داخلية، وتنفيذ الإجراءات التصحيحية لمعالجة أي فجوات امتثال محددة أو مشكلات الجودة.

المسؤوليات التشغيلية والفنية

الإشراف على سير عمل معالجة المطالبات. تنسيق سير العمل داخل قسم مطالبات الفواتير المباشرة. بما في ذلك تعيين المهام والأولويات ومراقبة التقدم وضمان معالجة المطالبات بكفاءة وفي الوقت المناسب.
التأكد من دقة وجودة معالجة المطالبات داخل الفريق. إجراء عمليات تدقيق منتظمة وفحوصات الجودة وتقديم التعليقات والتدريب لأعضاء الفريق وتنفيذ الإجراءات التصحيحية حسب الحاجة.
يجب أن يتمتع قائد الفريق بفهم قوي للجوانب الفنية لمعالجة مطالبات الفواتير المباشرة. وهذا يشمل المعرفة بسياسات التأمين وأكواد الفواتير وأنظمة الدفع.
تقييم المطالبات بناءً على شروط وأحكام السياسة والضرورة الطبية وإرشادات الترميز.
المشاركة في الإبلاغ عن المطالبات الاحتيالية أو المشبوهة. تعاون مع إدارات FWA وNW لجمع الأدلة ورفعها إلى المدير المباشر لاتخاذ الإجراء المناسب.
اعمل مع فريق NW للحفاظ على معلومات دقيقة وحديثة عن مقدمي الرعاية الصحية المتعاقدين وتقديم الإحصائيات الشهرية حول التقديمات وأرقام المطالبات. التأكد من معالجة مطالبات مقدمي الخدمة بشكل صحيح وتعويض مقدمي الخدمة وفقًا للأسعار المتفاوض عليها.
تقييم ومراجعة رفض المطالبات. قم بمراجعة المطالبات المرفوضة، وتحديد أسباب الرفض للتأكد من أن أسباب الرفض هي رفض حقيقي، ويمكن قبولها من قبل مقدمي الخدمة لتقليل مطالبات إعادة التقديم والتسوية.