مساعد مطالبات الرعاية الصحية

الغرض الوظيفي:
معالجة والتحقق من وتقييم مطالبات التأمين الصحي المقدمة من مقدمي الرعاية الصحية. التأكد من أن المطالبة تلتزم بإرشادات ومتطلبات GIG Gulf.

المهام الأساسية

معالجة المطالبات: معالجة مطالبات التأمين الصحي المقدمة من مقدمي الرعاية الصحية مثل المستشفيات والمراكز الطبية والعيادات والأطباء. التأكد من تضمين كافة المعلومات والوثائق اللازمة في استمارة المطالبة.
التحقق: التحقق من دقة واكتمال معلومات المطالبة. مثل التركيبة السكانية للمرضى وتفاصيل التغطية التأمينية والترميز الطبي.
التوثيق: الاحتفاظ بسجلات مفصلة لجميع المطالبات المستلمة، بما في ذلك السجلات الطبية ذات الصلة ونماذج المطالبات والمستندات الداعمة.
الترميز والفوترة: قم بمراجعة الرموز الطبية المخصصة للتشخيصات والإجراءات والخدمات لضمان الدقة والامتثال لإرشادات الترميز، مثل ICD-10 وCPT وDRG codes. المساعدة في إعداد بيانات الفواتير أو الفواتير بناءً على معلومات المطالبة.
الفصل في المطالبات: المساعدة في عملية الفصل في المطالبات من خلال مراجعة المطالبات للتأكد من اكتمالها ودقتها والالتزام بإرشادات السياسة. حدد أي اختلافات أو مشكلات تتطلب مزيدًا من التحقيق أو التوضيح.
التواصل: حافظ على التواصل المنتظم مع مقدمي الرعاية الصحية، والإدارات الأخرى في GIG Gulf، لتقديم تحديثات حول حالة المطالبة، وطلب معلومات إضافية إذا لزم الأمر، ومعالجة أي مخاوف أو أسئلة.
الامتثال: ضمان الامتثال للوائح الرعاية الصحية، مثل دولة الإمارات العربية المتحدة (هيئة الصحة بدبي، ووزارة الصحة، ورعايتي)، بالإضافة إلى سياسات وإجراءات شركات التأمين. الحفاظ على سرية المعلومات الصحية للمريض والالتزام بإرشادات الخصوصية.
إعداد التقارير: إعداد التقارير المتعلقة بأنشطة المطالبة والاحتفاظ بها، مثل أحجام المطالبات وأوقات المعالجة ومبالغ السداد. المساهمة في تحليل بيانات المطالبة لتحسين العملية ولأغراض اتخاذ القرار.

المسؤوليات التشغيلية والفنية:

المشاركة في مراجعة نماذج المطالبات والتحقق من التغطية والتأكد من تضمين جميع المعلومات المطلوبة.
اتباع الإرشادات والإجراءات لتقييم صحة المطالبات وتحديد التعويض المناسب.
يعد التوثيق الدقيق والمنظمة أمرًا بالغ الأهمية في عملية المطالبات. الاحتفاظ بسجلات مفصلة لجميع المطالبات، بما في ذلك المستندات الطبية والفواتير والمراسلات ذات الصلة.
تتبع التقدم المحرز في المطالبات وضمان الامتثال للمتطلبات القانونية والتنظيمية.
تفاعل مع حاملي وثائق التأمين ومقدمي الرعاية الصحية وأصحاب المصلحة الداخليين لتقديم تحديثات حول حالة المطالبة أو طلب معلومات إضافية أو توضيح المتطلبات.
موهوب في استخدام أنظمة التأمين الصحي لإدخال المطالبات وتتبعها واسترجاع المعلومات ذات الصلة وإنشاء التقارير.
التأكد من أهمية دقة وجودة معالجة المطالبات لتقليل الأخطاء والحفاظ على رضا العملاء.
المشاركة في أنشطة ضمان الجودة، مثل إجراء عمليات التدقيق ومراجعة المطالبات للتأكد من دقتها وتقديم التعليقات لتحسين العمليات.
متطلبات أساسية:
مطلوب خبرة 2-4 سنوات في المجال (المجالات) الطبية و/أو التأمين.
معرفة متعمقة بأفضل ممارسات صناعة التأمين الصحي.
فهم تفصيلي لدورات وعمليات المطالبة.
الإلمام بأنظمة الترميز (CPT، ICD-10، HCPCS) وإجراءات الفوترة الطبية.
المعرفة السابقة في المعالجة الطبية.
أظهرت القدرة على التعاون بشكل فعال مع فرق متعددة الوظائف.